PAMI detecta red de sobrefacturación oftalmológica que afecta a jubilados en cinco provincias

Lo esencial

• La auditoría identificó sobrefacturación de anteojos: módulos facturados hasta $27.204 cuando el valor real es $4.941.
• En Santiago del Estero, 606 casos de sobrefacturación confirmada generaron un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada.
• En Mar del Plata, afiliados pagaron de su bolsillo prestaciones cubiertas bajo el esquema de lente estándar vs. premium.
• En Entre Ríos, un mismo profesional sobrefacturó 613 casos y emitió 16 recetas sin dioptrías.
• En Concordia, 830 casos se concentraron en un único médico.
• El 95% de las recetas en un caso de Santiago del Estero fueron derivadas a la misma óptica, con vínculo familiar directo.
• Hasta el 50% de las órdenes en algunos casos carecían de respaldo clínico.

Una red de desvíos que se replica en todo el país

El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) ha identificado una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se extiende por distintas regiones de Argentina. Una nueva auditoría interna, a la que Infobae tuvo acceso exclusivo, revela patrones reiterados de sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados. Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados. Los auditores detectaron que los mismos patrones se repiten entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia.

Cinco modalidades de desvío detectadas

La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. El afiliado recibía un producto económico, mientras PAMI abonaba uno premium. La diferencia es contundente: un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204. La segunda modalidad son las prestaciones fantasma: consultas sin historia clínica, estudios de fondo de ojos o topografías nunca realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico. Se sumó la manipulación del sistema de consultas: primeras consultas facturadas como “consultas de seguimiento”, de mayor valor, y el uso deliberado de códigos para inflar la facturación.

Circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados

El cuarto patrón es el de circuitos cerrados con conflicto de interés: médicos que derivaban de manera sistemática a una única óptica, en varios casos con vínculo familiar directo. El quinto es el más perjudicial para el afiliado en términos directos: cobro indebido. Se ofrecían lentes “mejores” fuera de cobertura a un precio menor que el de mercado y los afiliados terminaban pagando cifras muy altas por una prestación que debían recibir gratis. A su vez, el lente de “menor calidad” se le facturaba a PAMI, por lo que el óptico cobraba dos veces. Se detectaron casos de hasta USD 1.500 más $353.500 por lentes que debían estar cubiertos. El afiliado opera como víctima directa del sistema.

Casos documentados en Santiago del Estero, Mar del Plata y Entre Ríos

Los auditores relevaron tres casos con documentación específica. El primero involucra a óptica M y O SRL en Santiago del Estero: 606 casos de sobrefacturación confirmada, un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada y el 95% de las recetas derivadas a la misma óptica. La investigación confirmó un vínculo familiar directo entre el médico que derivaba y el titular de la óptica receptora. Los auditores lo consideraron un sistema cerrado con derivación direccionada y beneficio económico directo. El segundo caso se registró en Mar del Plata, donde el Centro Oftalmológico asociado a óptica M combinó dos irregularidades: afiliados que pagaron de su bolsillo prestaciones que debían estar cubiertas, bajo la lógica del “lente estándar vs. lente premium”, y 58 prestaciones sin historia clínica. Los auditores lo encuadraron como un caso donde el afiliado resulta víctima directa del sistema. El tercero se ubica en Entre Ríos e involucra a una óptica de una mutual sindical en la que un mismo profesional de apellido S sobrefacturó 613 casos, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas emitidas sin dioptrías, lo que las vuelve médicamente inconsistentes. La síntesis de los auditores fue contundente: facturación sin sustento médico real.

El mismo esquema en La Rioja y Concordia

El relevamiento también identificó el mismo esquema en La Rioja, con tres ópticas involucradas, y en la ciudad entrerriana de Concordia, donde se registraron 830 casos concentrados en un único médico. La nueva auditoría oftalmológica se enmarca en un proceso de investigación más amplio que PAMI lleva adelante desde el año pasado sobre el sistema de OME. Las investigaciones anteriores, también reveladas en exclusiva por Infobae, expusieron maniobras que van desde la simulación de consultas y la facturación sin respaldo hasta la falsificación documental y el uso indebido de datos personales de afiliados. En esos casos, los prestadores se valieron de los mecanismos del sistema electrónico para cobrar por prestaciones que nunca se realizaron, emitir recetas falsas y manipular identidades de jubilados.

Cobertura garantizada y cómo cambiar de prestador

PAMI garantiza cobertura 100% en guardias e internaciones. Cada afiliado tiene un centro médico asignado para urgencias, tratamientos prolongados y cirugías. Para consultar el prestador asignado, los afiliados pueden usar la app PAMI o el sitio web oficial pami.org.ar/mi-cartilla. Si necesitan cambiar su centro médico asignado, pueden iniciar el trámite de forma digital en pami.org.ar/tramite/prestadores o de forma presencial en una agencia PAMI, con turno previo. El cambio no es inmediato: si el trámite se inicia entre el 1 y el 20 del mes, se refleja a partir del primer día del mes siguiente.

En resumen

• PAMI detectó una red de sobrefacturación oftalmológica que opera en al menos cinco provincias, con cinco modalidades de desvío.
• Los afiliados son las principales víctimas, pagando de su bolsillo por prestaciones que debían ser gratuitas, a veces hasta 1.500 dólares.
• En Santiago del Estero, un caso emblemático muestra que el 95% de las recetas se derivaban a una óptica vinculada familiarmente al médico.
• La auditoría forma parte de una investigación más amplia sobre el sistema de Órdenes Médicas Electrónicas, que ya ha revelado fraudes anteriores.
• PAMI ofrece cobertura 100% en guardias e internaciones, y los afiliados pueden cambiar de prestador siguiendo un procedimiento con plazos específicos.